Formulario de evaluación diagnóstica

La siguiente información se solicita para ayudarnos a conocer mejor a su hijo y sus esperanzas en el proceso de evaluación. El formulario cubre muchas áreas y puede ser completado en más de una sesión. Si se programa una evaluación, usted también completará una entrada donde puede discutir más esta información o compartir cualquier información adicional que le gustaría que conociéramos. La información que proporcione aquí se almacenará de forma segura de acuerdo con la normativa HIPAA. Se considera confidencial y no se divulgará a menos que conduzca a la sospecha de abuso de niños, sospecha de abuso de ancianos, sospecha de intención por parte del paciente de dañarse a sí mismo, sospecha de intención por parte del paciente de dañar a otro individuo, o si se requiere legalmente la divulgación de información por un tribunal o juez. Si tiene alguna pregunta sobre este formulario de admisión o sobre la confidencialidad, póngase en contacto con nosotros llamando al (773) 998-8500.

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